(Hàng triệu ca chi trả QLBHNT nhà P đã lắp ghép dần thành nguyên tắc thẩm định chi trả QLBHNT chính thống mà không sách vở nào viết cả.
Tất cả hướng về quyền lợi khách hàng là chính. Những ca trục lợi BHNT cũng bị truy xét đích đáng)Một bà nội trợ sống ở Quảng Bình, tuổi 48 với 4 đứa con nhỏ.
Năm 2003, bà dành dụm mua một HĐ BHNT nhà P, sản phẩm chính trị giá 20 triệu đồng, sản phẩm bổ trợ y tế 100 ngàn cho mỗi ngày nằm viện.
Nhìn hồ sơ yêu cầu bhnt, các câu trả lời đều là "không", người khá đậm với BMI là 26 (BT 19-23)
- Mua bhnt được hơn 2 tháng thì bà phải nhập bệnh viện tỉnh Quảng Bình. Bệnh án ghi nhận là bà có triệu chứng đau thượng vị, sụt cân, khát nước và đi tiểu nhiều lần. Chuyện đau thượng vị thì bà đã bị từ 2 năm trước khi mua bhnt. Định bệnh xác định là VIÊM DẠ DẦY và TIỂU ĐƯỜNG.
- Hơn 2 năm sau khi mua bhnt nhà P, bà nhập bệnh viện tỉnh lại vì NHỨC ĐẦU, CHÓNG MẶT, BUỒN NÔN. Định bệnh là NHỨC ĐẦU KHÔNG RÕ NGUYÊN DO, TĂNG HUYẾT ÁP, và SỤP MÍ MẮT PHẢI.
- Rời bệnh viện tỉnh nhà, bà nhập bệnh viện Huế. Lý do nhập viện là NHỨC ĐẦU và NHÌN MỜ. Định bệnh nghi U MÀNG NÃO XƯƠNG BƯỚM.
- Bệnh viện Huế chuyển bệnh viện Chợ Rẫy. Bệnh sử ghi nhận NHỨC ĐẦU 3 năm. Chẩn đoán hình ảnh (CT & MRI) xác định U TUYẾN YÊN. Phẫu thuật kết quả là U LÀNH TUYẾN YÊN (Acidophil adenoma)
THẨM ĐỊNH CHI TRẢ QUYỀN LỢI SP BỔ TRỢ VP&PT lần nằm viện 2, 3, 4
Khách hàng không kê khai 2 vấn đề:
1. 2 năm nhức đầu
2. 1 năm đau bao tử
TÁI THẨM ĐỊNH dựa theo UW guidelines của nhà tái bảo hiểm:
1. Nhức đầu vừa: PHÍ CHUẨN cho sp chính. Từ chối sp bổ trợ VP&PT
2. Viêm dạ dầy điều trị không thường xuyên: PHÍ CHUẨN cho sp chính. Từ chối sp bổ trợ VP&PT
QUYẾT ĐỊNH CHI TRẢ QLBHNT
Các quyết định nội bộ chi trả khác nhau:
- BP Chi Trả của OP: chấp nhận chi trả VP&PT
- BP Cố Vấn Y Khoa (Dr. Quynhmai Nguyen): không chấp nhận chi trả VP&PT do điều kiện tồn tại trước
Ý kiến luật sư ngoài Cty (Ls Châu): Nhà P phải chứng minh NHỨC ĐẦU là TRIỆU CHỨNG của U NÃO
Ý kiến cuối cùng thuộc Hội đồng Thẩm Định Chi Trả (Claims Committee): CEO cho quyết định cuối cùng là CHẤP THUẬN CHI TRẢ DÙ CÓ KHẢ NĂNG BỆNH TỒN TẠI TRƯỚC NHƯNG KHÔNG ĐỦ CHỨNG CỨ CHỨNG MINH NHỨC ĐẦU LÀ TRIỆU CHỨNG CỦA U NÃO.
Ca này là một minh chứng cho thấy việc thẩm định chi trả quyền lợi BHNT nhà P trước năm 2013 làm rất chặt chẽ với nhiều ý kiến khác nhau, có luật sư ngoài để tham vấn và TGĐ luôn là người ra quyết định cuối cùng trong hội đồng chi trả QLBHNT.
Dr. Quynhmai Nguyen
0 comments